Nem sempre o paciente consegue realizar o tratamento necessário com um profissional ou estabelecimento pertencente à rede credenciada do plano de saúde. Em determinadas situações, porém, isso não significa que ele tenha de arcar sozinho com os custos.

A legislação estabelece que a operadora deve garantir ao beneficiário o acesso ao atendimento previsto no contrato, dentro das condições e da abrangência contratadas. Quando a rede disponibilizada não consegue oferecer o serviço necessário, podem surgir obrigações adicionais para a operadora.

O fundamento jurídico está principalmente na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A legislação estabelece regras para garantir que o beneficiário tenha acesso efetivo aos procedimentos contratados.

Um exemplo ocorre quando o plano autoriza determinado procedimento, mas não consegue disponibilizar profissional ou estabelecimento habilitado para realizá-lo dentro da rede credenciada. Nessa situação, o beneficiário não deve ser simplesmente deixado sem atendimento.

Dependendo das circunstâncias, a operadora pode ter de indicar um prestador apto fora da rede ou garantir o atendimento em outro estabelecimento. Em situações de urgência e emergência, existem ainda regras específicas destinadas a assegurar atendimento imediato.

É importante diferenciar essa situação de uma simples preferência do paciente por determinado médico. O direito ao atendimento fora da rede não significa que o beneficiário possa escolher livremente qualquer profissional e exigir o pagamento integral pelo plano. É necessário verificar se houve efetivamente falha ou insuficiência da rede disponibilizada.

Quando o atendimento externo for necessário, é recomendável que o beneficiário registre previamente a tentativa de obter atendimento pela rede credenciada e guarde protocolos, autorizações, negativas e documentos médicos.

Caso a operadora não ofereça uma solução adequada, esses registros podem ser utilizados em reclamação administrativa ou em eventual ação judicial.

A Smith Martins Advocacia atua na análise de problemas relacionados à rede credenciada, negativas de atendimento e dificuldades para obtenção de procedimentos médicos, buscando assegurar que o beneficiário tenha acesso efetivo à assistência contratada. 

Este conteúdo educativo foi elaborado com o objetivo de informar o cidadão sobre seus direitos na área da saúde, com base na legislação vigente e na atuação da Smith Martins Advocacia em direito à saúde e direito previdenciário.