O prontuário médico é muito mais do que um simples registro administrativo. Trata-se de um documento essencial para a continuidade do tratamento, para a segurança do paciente e, muitas vezes, para a comprovação de direitos perante planos de saúde, órgãos públicos e o Poder Judiciário.

Nele devem constar informações relevantes sobre consultas, exames, hipóteses diagnósticas, prescrições, procedimentos realizados, evolução clínica do paciente e todas as condutas adotadas pela equipe de saúde.

Entretanto, erros, omissões ou registros incompletos podem gerar consequências graves, tanto para o paciente quanto para os profissionais e instituições envolvidas.

A elaboração adequada do prontuário não é uma faculdade do médico ou do hospital, mas uma obrigação legal e ética.

O Código de Ética Médica determina que o profissional deve elaborar prontuário legível, contendo todas as informações necessárias para o adequado acompanhamento do paciente. Além disso, é vedado ao médico deixar de registrar dados essenciais sobre o atendimento prestado.

Da mesma forma, a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) reconhece os dados de saúde como informações sensíveis, impondo às instituições o dever de guarda, integridade, segurança e disponibilização dessas informações ao titular.

Já o Código de Defesa do Consumidor também pode ser aplicado à relação entre pacientes e instituições privadas de saúde, impondo deveres de informação, boa-fé e adequada prestação dos serviços.

Muitas pessoas desconhecem esse direito, mas o paciente pode solicitar cópia integral de seu prontuário médico.

Hospitais, clínicas e consultórios não podem negar injustificadamente o acesso às informações referentes ao próprio tratamento. Esse entendimento é amplamente reconhecido pela jurisprudência e pelos Conselhos de Medicina.

O prontuário pertence ao paciente em relação às informações nele contidas, cabendo à instituição de saúde apenas sua guarda e conservação.

A recusa injustificada na entrega do documento pode, inclusive, ensejar medidas judiciais para obtenção dos registros.

Informações ausentes ou incorretas podem prejudicar a continuidade do tratamento, gerar erros em atendimentos futuros e dificultar a compreensão do histórico clínico do paciente.

Além disso, em casos envolvendo negativa de cobertura pelo plano de saúde, pedidos de benefícios previdenciários, ações de responsabilidade médica ou discussões sobre erro médico, o prontuário costuma ser uma das principais provas analisadas.

A ausência de registros sobre sintomas, exames, consentimentos, intercorrências ou condutas adotadas pode gerar dúvidas sobre a qualidade da assistência prestada.

Do ponto de vista jurídico, o prontuário possui enorme relevância probatória. Em processos que discutem responsabilidade médica, os tribunais frequentemente analisam a qualidade e a completude dos registros para verificar se houve adequada prestação do serviço.

A jurisprudência tem entendido que prontuários incompletos, rasurados ou com omissões relevantes podem gerar presunções desfavoráveis ao profissional ou à instituição de saúde, especialmente quando a falta de informações impossibilita a adequada reconstrução dos fatos.

Por esse motivo, a documentação médica adequada constitui importante mecanismo de proteção tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde.

Caso o paciente perceba informações incorretas, ausência de documentos ou encontre dificuldades para obter cópia do prontuário, é recomendável formalizar o pedido por escrito e guardar todos os protocolos de atendimento.

Dependendo da situação, também pode ser necessária a análise jurídica do caso, especialmente quando o documento for importante para comprovar um tratamento, uma negativa de cobertura ou eventual falha na assistência prestada.

A Smith Martins Advocacia atua na análise de documentação médica e na orientação de pacientes sobre seus direitos relacionados ao acesso à informação, à adequada prestação dos serviços de saúde e à proteção jurídica decorrente de falhas nos registros médicos.