Os exames genéticos têm ganhado espaço na medicina por auxiliarem no diagnóstico de doenças hereditárias, síndromes raras e na definição do tratamento mais adequado para diversos pacientes. Apesar disso, é comum que planos de saúde neguem a cobertura desses exames, alegando ausência de previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS.
Essa negativa, no entanto, nem sempre é legítima.
O fundamento jurídico está na Lei nº 9.656/1998, no Código de Defesa do Consumidor e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, os tribunais têm entendido que, quando um exame é indispensável para esclarecer um diagnóstico ou definir a conduta terapêutica, a recusa da operadora pode ser considerada abusiva.
A indicação médica possui papel central nesses casos. Não basta o paciente desejar realizar o exame; é necessário que o médico responsável demonstre, por meio de relatório fundamentado, que o procedimento é essencial para a investigação da doença ou para a escolha do tratamento mais adequado.
Essa situação é frequente em casos de doenças raras, cânceres hereditários, síndromes genéticas e enfermidades cujo diagnóstico depende de testes específicos.
Outro ponto importante é que o plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do exame mais indicado apenas por critérios administrativos ou financeiros. Havendo justificativa técnica e necessidade clínica, a negativa deve ser analisada à luz da legislação e das circunstâncias do caso concreto.
Caso o exame seja negado, o beneficiário deve solicitar a justificativa por escrito e reunir a prescrição médica, o relatório clínico e os documentos relacionados ao pedido. Esses elementos podem ser fundamentais para a apresentação de reclamação à ANS ou para o ajuizamento de ação judicial.
Em situações nas quais a demora possa comprometer o diagnóstico ou o início do tratamento, é possível buscar uma decisão judicial de urgência para assegurar a realização do exame.
A Smith Martins Advocacia atua na análise de negativas de cobertura, orientando pacientes e adotando as medidas cabíveis para garantir o acesso aos exames necessários à preservação da saúde.
