A cirurgia de redução de mama muitas vezes é associada a uma finalidade estética. No entanto, existem situações em que o procedimento é indicado pelo médico para tratar ou prevenir problemas relacionados ao excesso de volume mamário.

Dores nas costas, alterações posturais, lesões nos ombros e dificuldades funcionais podem estar relacionadas à hipertrofia mamária. Quando existe indicação médica para a realização da cirurgia, a discussão sobre a cobertura pelo plano de saúde pode ser diferente daquela envolvendo um procedimento exclusivamente estético.

Quando a cirurgia deixa de ser apenas estética?

A finalidade do procedimento deve ser analisada a partir das circunstâncias concretas e, principalmente, da indicação médica.

Se o médico responsável pelo acompanhamento entende que a cirurgia é necessária para tratar uma condição de saúde e registra essa indicação de forma fundamentada, não se trata simplesmente de uma escolha estética do paciente.

A documentação médica pode ter papel importante para demonstrar a existência do quadro clínico, os sintomas apresentados, os tratamentos já realizados e a necessidade do procedimento.

O plano pode analisar a indicação?

Sim. A operadora pode estabelecer procedimentos de análise e autorização dentro das regras aplicáveis ao contrato e à regulamentação dos planos de saúde.

Entretanto, uma negativa baseada exclusivamente na afirmação genérica de que a cirurgia seria "estética" pode ser questionada quando existem elementos médicos que demonstram finalidade terapêutica ou reparadora.

Por isso, é importante que a justificativa da negativa seja apresentada de forma clara e por escrito.

E se houver indicação médica expressa?

A indicação do médico assistente é um elemento relevante para a análise da cobertura. O profissional que acompanha o paciente conhece o quadro clínico e deve justificar tecnicamente a necessidade do tratamento indicado.

Isso não significa que toda prescrição médica obrigatoriamente determine a cobertura pelo plano. É necessário verificar o contrato, a legislação, a regulamentação da ANS e as características específicas do procedimento.

Quais documentos podem ajudar?

Relatórios médicos, exames, histórico de tratamentos anteriores e documentos que demonstrem os sintomas e limitações provocados pela condição podem ser importantes.

Também é recomendável guardar a solicitação médica, o protocolo do pedido de autorização e a resposta formal da operadora.

O que fazer diante de uma negativa?

Se o procedimento foi solicitado por indicação médica e a operadora recusou a cobertura, o beneficiário pode pedir a justificativa formal da negativa e verificar se ela está de acordo com as regras aplicáveis ao caso.

Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser levada à análise administrativa ou jurídica, especialmente quando houver divergência entre a justificativa apresentada pela operadora e a indicação médica documentada.

A Smith Martins Advocacia atua na orientação jurídica de pacientes e beneficiários de planos de saúde, analisando negativas de cobertura e as circunstâncias específicas de cada caso.