Muitos pacientes recebem a prescrição de um medicamento para continuar o tratamento em casa e, ao solicitar a cobertura ao plano de saúde, são surpreendidos com a negativa da operadora. A justificativa mais comum é que se trata de um medicamento de uso domiciliar e, por isso, não haveria obrigação de custeio.

Contudo, essa resposta nem sempre está de acordo com a legislação e com o entendimento dos tribunais.

O principal fundamento jurídico está na Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos de saúde, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no Código de Defesa do Consumidor.

De fato, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, como regra geral, os medicamentos para uso exclusivamente domiciliar não integram a cobertura obrigatória. Entretanto, essa regra possui exceções previstas em lei e outras reconhecidas pela jurisprudência.

Por exemplo, medicamentos antineoplásicos orais destinados ao tratamento do câncer possuem cobertura obrigatória, desde que observados os critérios legais e regulatórios. O mesmo ocorre com diversos medicamentos relacionados a procedimentos cobertos pelo plano ou expressamente previstos nas normas da ANS.

Não basta que a operadora afirme que o medicamento é "de uso domiciliar". É necessário verificar se ele integra alguma hipótese de cobertura obrigatória, se está relacionado a tratamento já autorizado ou se sua negativa compromete a efetividade do tratamento prescrito.

Os tribunais têm entendido que o plano de saúde não pode esvaziar a finalidade do contrato ao negar medicamentos indispensáveis para a continuidade de um tratamento que ele próprio é obrigado a custear.

Em diversas situações, a Justiça reconhece que a simples classificação do medicamento como domiciliar não é suficiente para afastar o direito do paciente.

A indicação do médico assistente possui papel fundamental.

O relatório deve explicar a doença, justificar a necessidade do medicamento, informar a inexistência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e demonstrar os riscos da interrupção do tratamento.

Esses documentos costumam ser decisivos tanto na análise administrativa quanto em eventual ação judicial.

Ao receber a recusa, o paciente deve solicitar que a operadora apresente a negativa por escrito, com a fundamentação utilizada.

Também é importante reunir a prescrição médica, relatório clínico, exames e demais documentos relacionados ao tratamento. Esses elementos podem embasar reclamação junto à ANS ou eventual medida judicial, especialmente quando a demora coloca em risco a saúde do paciente.

Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato firmado, a legislação aplicável e as características do tratamento indicado.

Este conteúdo educativo foi elaborado com o objetivo de informar o cidadão sobre seus direitos na área da saúde, com base na legislação vigente e na atuação da Smith Martins Advocacia em direito à saúde e direito previdenciário.