Receber alta hospitalar nem sempre significa que o paciente está pronto para retomar sua rotina. Em algumas situações, a recuperação exige cuidados específicos, acompanhamento profissional e adaptações que precisam ser organizadas antes do retorno para casa.

Quando o médico recomenda assistência após a internação, pode surgir uma dúvida importante: o plano de saúde é obrigado a custear esse atendimento ou pode simplesmente negar o pedido?

A resposta depende do tipo de assistência indicada, das condições clínicas do paciente, da cobertura contratada e das normas aplicáveis.

Atendimento domiciliar não é a mesma coisa que cuidador particular

É importante distinguir os serviços de assistência domiciliar. O atendimento de saúde em casa pode envolver procedimentos técnicos realizados por profissionais habilitados, enquanto o cuidador auxilia nas atividades cotidianas, como alimentação, higiene e locomoção.

Essa diferença é relevante porque a indicação de ajuda para as atividades diárias não gera, por si só, obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Já a assistência domiciliar com finalidade de substituir ou dar continuidade a cuidados hospitalares exige uma análise mais específica.

Quando a negativa pode ser questionada?

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras para a cobertura dos planos de saúde, mas não determina que toda modalidade de atendimento domiciliar seja obrigatoriamente coberta em qualquer circunstância.

A análise deve considerar o contrato, a segmentação assistencial, a indicação médica e as características do tratamento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também reconhece que, em determinadas situações, o atendimento domiciliar que substitui a internação hospitalar pode ser exigível, especialmente quando a negativa compromete a continuidade da assistência coberta.

Por outro lado, a simples recomendação de recuperação em casa não significa que o plano deva custear automaticamente todos os serviços, equipamentos ou profissionais solicitados.

Quais documentos são importantes?

O primeiro documento a providenciar é o relatório médico atualizado, com a descrição do quadro clínico, dos cuidados necessários, da frequência dos atendimentos e das razões pelas quais a assistência domiciliar foi indicada.

Também é recomendável reunir o resumo da alta hospitalar, as prescrições, os exames pertinentes, o contrato ou comprovante do plano e a solicitação de cobertura encaminhada à operadora.

Se houver negativa, guarde a resposta formal e o protocolo do atendimento. Esses registros ajudam a identificar o fundamento utilizado pelo plano e a avaliar se a decisão está de acordo com as obrigações contratuais e legais.

O que fazer diante da recusa?

Solicite a justificativa por escrito e peça ao médico que esclareça se o atendimento domiciliar é necessário para substituir ou dar continuidade aos cuidados hospitalares. Em seguida, encaminhe os documentos à operadora e solicite uma reavaliação.

Se a questão não for resolvida, é possível registrar reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e buscar orientação jurídica. Quando a interrupção ou a ausência da assistência representar risco relevante à saúde, a situação deve ser tratada com urgência.

A Smith Martins Advocacia atua na orientação jurídica de pacientes e beneficiários de planos de saúde, inclusive em controvérsias sobre cobertura e continuidade do tratamento.