
Quando se trata de saúde, especialmente de questões genéticas, surgem dúvidas que podem ser complexas de entender e de lidar. Uma dessas dúvidas comuns é sobre o exoma e se os planos de saúde devem cobrir exames genéticos.
O que é Exoma?
O exoma é uma parte do DNA que contém os genes responsáveis pela produção de proteínas no nosso organismo. O sequenciamento do exoma, portanto, é um exame genético que analisa todas as regiões codificadoras de proteínas do nosso DNA. Ele pode ajudar a identificar mutações genéticas associadas a diversas condições médicas, incluindo doenças hereditárias.
Por que fazer o exame?
Existem várias razões pelas quais alguém pode considerar fazer um exame de sequenciamento do exoma. Esse exame normalmente é indicado pelo médico do paciente para investigação de doenças genéticas hereditárias, diagnóstico de condições médicas de origem genética, orientação para tratamentos personalizados, e até mesmo para fins de planejamento familiar.
O plano de saúde deve cobrir exames genéticos?
Essa é uma dúvida de muitas pessoas que estão considerando realizar um exame genético, como o exoma. E a resposta é que
Todo e qualquer plano de saúde possui a obrigação contratual em custear esse sequenciamento do Exoma desde que o paciente tenha prescrição médica, ainda que o seu tipo de contrato seja especial, exclusivo ou básico. Os planos de saúde devem cobrir exames genéticos, especialmente quando esses exames são necessários para diagnóstico, tratamento ou prevenção de condições médicas.
A legislação é clara, e reconhece o direito dos pacientes de terem acesso a exames mais avançados e modernos. Seja para detectar e tratar uma doença existente, seja para prevenir ou descobrir uma patologia em estágio inicial, a lei impõe a cobertura de determinados exames, incluindo o sequenciamento do exoma, pelos planos de saúde.
No entanto, apesar dos avanços legais e da crescente compreensão da importância dos exames genéticos, ainda há desafios a superar. Alguns planos de saúde podem resistir à cobertura de exames genéticos, argumentando que são muito caros ou que a evidência científica sobre sua eficácia é limitada.
Nesses casos, os pacientes têm o direito de recorrer à Justiça para obter acesso a esses serviços. A justiça tem sido favorável a esses casos, reconhecendo a importância dos exames genéticos na medicina e a necessidade de garantir o acesso justo e a esses recursos.
Quais são as limitações?
No entanto, nem sempre os planos de saúde aceitam cobrir todos os tipos de exames genéticos. Algumas seguradoras podem alegar que o exame não está na lista de procedimentos obrigatórios da ANS.
Portanto, o fato de não estar na lista da ANS não impede que o paciente possa obter tal direito na Justiça, desde que tenha justificava médica.
A lista de procedimentos da ANS nada mais é do que uma lista exemplificativa que contém exames, medicamentos, cirurgias dentre outros procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes.
Entretanto, essa lista não esgota as possibilidades de fornecimento de tratamento, sendo interpretado pela Justiça como sendo o mínimo que uma operadora de saúde deverá fornecer ao paciente.
E nesses casos, é muito importante que os pacientes estejam cientes de seus direitos e busquem apoio adequado para garantir o acesso aos exames necessários.
Isso pode envolver consultar um advogado especializado em direito à saúde.
Como lidar com a negativa de cobertura?
Se você se deparar com uma negativa de cobertura por parte do seu plano de saúde para um exame genético, é importante não desistir imediatamente. Você pode contestar a decisão da seguradora, apresentando evidências médicas que justifiquem a necessidade do exame para o seu caso específico. Caso o plano ainda se recuse, conte com a ajuda de um advogado da saúde e garanta seu direito.
Posso pedir o reembolso do exame, se eu decidir pagar após a negativa?
Se o plano de saúde não cobrir o exame genético que você precisa, e você optar por realizar o procedimento sem consultar um advogado especializado em questões de plano de saúde antes de entrar com uma ação judicial, é possível custear o exame por conta própria.
Se você já pagou pelo exame e deseja agora processar o seu plano de saúde para reaver os gastos, é importante reunir alguns documentos essenciais.
Tenha em mãos a prescrição médica que indica a necessidade do exame, as notas fiscais que comprovam os gastos e a negativa do plano de saúde, que evidencia a recusa de cobertura do procedimento.
Esses documentos são fundamentais para fundamentar o processo e aumentar suas chances de sucesso na busca pelo ressarcimento dos custos com o exame genético do Exoma.
Embora ainda haja desafios e limitações a superar, é importante continuarmos a lutar para que todos tenham acesso aos cuidados de saúde que necessitam.