Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia ou tratamento necessário é frustrante e, muitas vezes, assustador. Em um momento em que o foco deveria ser a recuperação e o cuidado com a saúde, o paciente e sua família se veem diante de um grande problema.

A boa notícia é que existem caminhos legais para contestar essas negativas — e neste artigo vamos te mostrar, de forma clara e objetiva, quais são seus direitos e o que você pode fazer se o seu plano de saúde se recusar a cobrir uma cirurgia ou tratamento.

Por que os planos de saúde negam cirurgias e tratamentos?

A negativa pode acontecer por diversos motivos, e geralmente vem acompanhada de justificativas técnicas, contratuais ou até mesmo alegações que não fazem sentido para quem está vivendo essa realidade. 

1. Cirurgias fora do rol da ANS

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil. Ela mantém uma lista chamada “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, que define os mínimos obrigatórios que os planos devem cobrir.

Porém, muitos procedimentos médicos, especialmente os mais modernos ou complexos, ainda não estão nesse rol, mesmo sendo indicados por médicos e reconhecidos pela comunidade científica.

Importante: A ausência de um procedimento no rol não significa que ele não deva ser coberto. Se a cirurgia for essencial para o tratamento e recomendada por profissionais de saúde, a negativa pode ser considerada abusiva.

2. Negativa por doença preexistente

Alguns planos alegam que a doença já existia antes da contratação (a chamada doença preexistente) para se isentarem da cobertura de cirurgias. Mas essa justificativa só se aplica quando:

• A doença realmente foi omitida de forma proposital no momento da contratação;
  
  
• O tratamento exigido é de alta complexidade e o prazo de carência ainda não foi cumprido.
  
  

Se a carência já foi cumprida ou se a doença não exigia cirurgias complexas antes, essa negativa pode ser contestada.

3. Alegação de procedimento estético

Esse é um dos motivos mais comuns: o plano alega que a cirurgia tem finalidade estética. No entanto, muitas cirurgias são reparadoras ou funcionais, com objetivos clínicos claros — como melhorar a respiração, corrigir deformidades, ou restaurar funções do corpo.

Nestes casos, é fundamental apresentar laudos médicos detalhados que comprovem a necessidade do procedimento para a saúde do paciente.

4. Falta de cobertura contratual

Alguns contratos são feitos de forma confusa, permitindo interpretações restritivas por parte do plano de saúde.

Cirurgias de alta complexidade, uso de materiais específicos ou técnicas modernas muitas vezes são negadas sob essa justificativa. Por isso, uma análise contratual cuidadosa, com apoio de um advogado, é muito importante para identificar se a negativa realmente pode ser feita de forma legal.

5. Materiais cirúrgicos negados

Há casos em que o plano autoriza a cirurgia, mas nega a cobertura dos materiais necessários para realizá-la, como órteses e próteses. Essa prática é considerada abusiva.

Quando esses materiais são parte integrante da cirurgia indicada (como próteses ortopédicas ou stents cardíacos), o plano de saúde deve arcar com os custos.

O que são órteses e próteses? E quando a negativa é ilegal?

Muitos pacientes se deparam com a seguinte situação: o plano até autoriza a cirurgia, mas nega a cobertura dos materiais necessários para realizá-la, como é o caso das órteses e próteses. Essa prática é mais comum do que parece — e o pior: é considerada abusiva pela Justiça em boa parte dos casos.

O que são órteses e próteses?

Órteses e próteses são dispositivos médicos utilizados para auxiliar ou substituir funções do corpo humano. Apesar de parecerem semelhantes, eles têm finalidades diferentes:

• ÓRTESE: É um dispositivo que ajuda ou melhora uma função do corpo. Ela não substitui uma parte do corpo, mas dá suporte ao seu funcionamento.
  Exemplos: marcapasso, stent, coletes ortopédicos, palmilhas, cadeiras de rodas, órteses para correção de postura, entre outros.
  
  
• PRÓTESE: É um dispositivo que substitui total ou parcialmente uma parte do corpo que foi perdida ou que não funciona adequadamente.
  Exemplos: próteses de quadril, de joelho, de mama (em reconstrução após câncer), membros artificiais, válvulas cardíacas, entre outros.
  
  

Quando são utilizadas?

Esses dispositivos costumam ser utilizados em cirurgias e tratamentos de alta complexidade, como:

• Cirurgias ortopédicas (como substituição de joelho ou quadril);
  
  
• Tratamentos cardiovasculares (colocação de marcapasso ou stent);
  
  
• Cirurgias neurológicas (como implantação de válvula para hidrocefalia);
  
  
• Reconstruções pós-câncer (como prótese mamária);
  
  
• Reabilitação de pessoas amputadas, com uso de membros artificiais.
  
  

Ou seja: órteses e próteses não são opcionais. Elas fazem parte do tratamento. Sem elas, a cirurgia pode ser inviável — e a recuperação do paciente, comprometida.

Planos de saúde podem negar o fornecimento de órteses e próteses?

Em muitos casos, os planos tentam se eximir da responsabilidade dizendo que "o contrato não cobre materiais especiais" ou que "se trata de item de luxo, estético ou opcional". Essa justificativa é frágil e frequentemente considerada abusiva pelos tribunais.

Entenda o que diz a Justiça:

Se o dispositivo (órtese ou prótese) for:

• Indicado pelo médico como essencial para o procedimento cirúrgico;
  
  
• De uso interno e necessário para a efetividade da cirurgia (por exemplo, uma prótese de joelho que será implantada);
  
  
• Ou se integrar o ato cirúrgico coberto pelo plano de saúde...
  
  

O plano tem obrigação de custear. E mais: não importa se está descrito detalhadamente no rol da ANS ou não. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já firmou o entendimento de que, se o tratamento em si é coberto, seus insumos e materiais também devem ser.

Quando o plano pode negar?

Existem situações específicas e bem delimitadas em que a negativa pode ser feita:

• Quando a prótese ou órtese é de uso exclusivamente estético (por exemplo, uma lente de contato estética ou uma prótese de silicone puramente estética, sem indicação médica reconstrutiva);
  
  
• Quando é um item de uso pessoal e não ligado ao tratamento clínico ou cirúrgico coberto, como muletas, cadeiras de rodas, andadores ou coletes que não estejam diretamente ligados à cirurgia.
  
  

Nesses casos, pode haver uma discussão mais complexa sobre a obrigação do plano — e por isso é muito importante que haja laudos médicos bem fundamentados, comprovando a necessidade e a urgência do uso.

Passo a passo: o que fazer quando a cirurgia é negada

1. Solicite uma justificativa explicando a negativa por escrito.
   Esse documento é essencial para iniciar qualquer contestação.
   
   
2. Reúna toda a documentação médica.
   Inclua laudos, exames, receitas e pareceres do médico responsável.
   
   
3. Registre reclamação na ANS.

 Isso pode acelerar a solução ou gerar penalidades para o plano.

1. Busque ajuda jurídica especializada.
   Uma advogada especialista em Direito à Saúde vai analisar seu caso e indicar a melhor forma de agir.
   
   

Você não está sozinho — e seus direitos precisam ser respeitados

Negar uma cirurgia é mais do que um descaso: é uma violação ao direito à saúde. Se isso aconteceu com você ou com alguém da sua família, não aceite a negativa sem questionar.

Procure uma advogada da saúde e lute pelos seus direitos!