A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica que afeta o sistema nervoso central, podendo causar sérios prejuízos à qualidade de vida do paciente. Embora não haja cura para a condição, o tratamento adequado pode controlar os sintomas e retardar sua progressão. No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades ao tentar obter o tratamento necessário, especialmente quando se trata de medicamentos de alto custo. Nesse contexto, surge uma dúvida comum: os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento para esclerose múltipla?
Esclerose Múltipla e o desafio de acesso ao tratamento
A esclerose múltipla afeta principalmente jovens adultos, e seus sintomas podem variar bastante, incluindo problemas de visão, dificuldades de fala, perda de equilíbrio e até mesmo incapacidade de andar. Embora não exista cura, os tratamentos disponíveis ajudam a controlar as crises e reduzir a progressão da doença. Isso inclui medicamentos de alto custo, como o Mavenclad® (Cladribina), que se destaca por ser uma opção inovadora e eficaz, mas que possui um custo extremamente alto – em torno de R$ 300 mil para o tratamento completo.
No entanto, muitos pacientes que necessitam deste e de outros medicamentos similares enfrentam recusa de cobertura por parte de seus planos de saúde. Isso ocorre com frequência, especialmente quando o medicamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A alegação das operadoras de saúde, nesse caso, é que a medicação não está prevista nas listas da ANS, o que, em muitos casos, é usado como justificativa para não cobrir os custos do tratamento.
Cobertura de medicamentos fora do rol da ANS
Embora o rol da ANS determine a cobertura mínima que os planos de saúde devem oferecer, ele não pode ser usado para restringir o acesso a tratamentos necessários que tenham indicação médica. Ou seja, se o médico prescrever um medicamento como o Mavenclad® (Cladribina) para o tratamento da esclerose múltipla, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o custo sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
A jurisprudência, inclusive, reforça esse entendimento. De acordo com a Súmula 102 do TJSP, é abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica expressa, mesmo que o tratamento não esteja listado no rol da ANS. Essa decisão reforça a ideia de que os pacientes devem ter acesso aos melhores tratamentos disponíveis, especialmente quando se trata de doenças graves e progressivas como a esclerose múltipla.
Como lidar com a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde?
Caso o seu plano de saúde negue a cobertura para o tratamento de esclerose múltipla, o primeiro passo é buscar a recusa por escrito. É importante garantir que o plano de saúde forneça uma justificativa formal para a negativa, seja por meio de um documento escrito, protocolo de ligação ou histórico de conversas. Este passo é importante, pois o comprovante de negativa será necessário caso seja preciso recorrer à justiça.
Se a operadora de saúde insistir na negativa, mesmo com a prescrição médica, o paciente pode buscar a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Nesse tipo de situação, é comum que os advogados solicitem uma liminar judicial para garantir que o tratamento seja autorizado rapidamente, considerando a gravidade da doença e a necessidade de iniciar o tratamento o mais cedo possível.
O que fazer quando o plano de saúde negar o tratamento?
Embora a esclerose múltipla seja uma doença degenerativa e incurável, o tratamento precoce pode melhorar a qualidade de vida do paciente. Se o plano de saúde se recusar a cobrir o tratamento necessário, o paciente tem o direito de buscar a cobertura judicial, com base na legislação que garante o acesso a tratamentos eficazes, mesmo que não estejam no rol da ANS. O papel de um advogado especializado é muito importante para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados de maneira ágil e eficaz.
Portanto, em casos de recusa de tratamento, não deixe de buscar orientação jurídica para garantir que você tenha acesso ao tratamento necessário, de acordo com a prescrição médica e as necessidades da sua saúde.
