Você já ouviu falar que os planos de saúde só cobrem o que está em uma  "lista da ANS"? E se o seu médico indicar um tratamento que não está nessa lista? Será que o plano pode negar? E o que você pode fazer se isso acontecer? Se você tem dúvidas sobre isso ou conhece alguém, este texto é pra você. 

Vamos explicar de forma simples o que está acontecendo, o que os planos de saúde estão obrigados a cobrir e o que fazer se o tratamento do seu médico for negado.

O que é essa "lista da ANS"?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que fiscaliza os planos de saúde no Brasil. Ela criou uma lista de tratamentos, exames, medicamentos e procedimentos que todos os planos de saúde devem cobrir obrigatoriamente.

Essa lista é como uma "base mínima de cobertura". Ou seja, tudo o que está nela deve ser garantido.

Mas... a medicina avança rápido, surgem novos tratamentos, remédios mais modernos, exames mais precisos. E nem sempre essa lista acompanha tudo isso com a velocidade que os pacientes precisam.

A lista da ANS é o limite?

Durante muito tempo, os planos usaram essa lista como um limite rígido: se o tratamento não estava lá, era negado.

Isso causou muitos problemas, especialmente em casos mais delicados — como doenças raras, câncer, transtornos de saúde mental ou tratamentos que acabaram de ser lançados no Brasil, mas já são usados no exterior com ótimos resultados.

A boa notícia é que isso começou a mudar.

O que mudou nos últimos anos?

Nos últimos anos, houve um entendimento cada vez mais forte de que a lista da ANS não pode ser o único critério para decidir o que o plano cobre ou não.

Especialmente quando o médico do paciente indica, por escrito, um tratamento necessário — e quando esse tratamento já tem comprovação científica, mesmo que ainda não tenha entrado oficialmente na lista da ANS.

Inclusive, no dia 10 de fevereiro de 2025, a ANS anunciou a incorporação de novas tecnologias ao rol, o que significa que os planos de saúde passam a ter cobertura obrigatória para:

• Testes PCR multiplex – capazes de detectar agentes bacterianos, virais e fúngicos que causam meningite e encefalite.
•  Dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) – indicado para pacientes com insuficiência cardíaca grave que não podem passar por transplante de coração.
•  Romiplostim – medicamento para tratamento de púrpura trombocitopênica idiopática primária, especialmente em pacientes que não respondem bem a corticosteroides.

Esses procedimentos foram incluídos por uma lei que determina que, se a tecnologia for aprovada pela Conitec para uso no SUS, ela deve ser obrigatoriamente incluída no rol da ANS.

O plano pode negar? E o que você pode fazer?

Infelizmente, muitos planos ainda tentam negar a cobertura, alegando que o procedimento não está na lista obrigatória.

Mas você não é obrigado a aceitar isso.

Se um médico de confiança receitou algo com base técnica, com justificativa e necessidade comprovada, você pode e deve exigir que o plano cubra — e, se for necessário, entrar na Justiça para garantir esse direito.

Aliás, muitos pacientes têm conseguido decisões favoráveis nos tribunais, justamente porque a Justiça entende que a vida e a saúde da pessoa vêm antes de uma lista burocrática.

Então o plano é obrigado a cobrir tratamentos que não estão no rol?

Essa é a grande questão que está sendo analisada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 2765.

Desde 2022, por meio de uma lei que alterou a Lei dos Planos de Saúde, os planos devem cobrir tratamentos fora do rol, desde que:

• o tratamento tenha eficácia comprovada cientificamente;
• a prescrição siga as diretrizes da Conitec ou de órgãos de renome internacional.

No entanto, o assunto chegou ao Supremo Tribunal Federal (STF), que está avaliando se os planos são mesmo obrigados a cobrir tudo o que não está na lista.

Se o STF considerar que a lei de 2022, que obriga os planos a cobrir tratamentos fora da lista da ANS está errada, isso pode dificultar um pouco mais as coisas para os pacientes.

• Os planos poderiam voltar a negar tratamentos fora da lista, mesmo com recomendação médica;
• Pacientes teriam mais dificuldades para conseguir acesso a tratamentos modernos ou individualizados;
• A judicialização da saúde aumentaria ainda mais, pois muita gente teria que entrar na Justiça para conseguir o que precisa.

Enquanto os ministros analisam, o entendimento atual segue em vigor: ou seja, o plano deve cobrir o tratamento indicado pelo médico, mesmo que fora da lista, se houver base técnica para isso.

O que fazer se o plano negar?

Se você ou alguém próximo tiver o tratamento negado, siga esses passos:

1. Guarde todos os documentos médicos

Receita, laudo, justificativa médica... tudo!

2. Peça a negativa por escrito

O plano é obrigado a informar os motivos da recusa por escrito.

3. Procure um advogado especializado

Nem todo advogado conhece as regras específicas da saúde. O ideal é buscar quem atua com Direito à Saúde, para analisar o seu caso e, se necessário, acionar a Justiça.

Por que vale a pena lutar?

Porque saúde não é luxo. Quando o seu médico indica um tratamento, ele não está “pedindo favor”. Ele está fazendo o que é melhor para a sua vida.

Negar isso com base em burocracia é desumano — e, muitas vezes, ilegal.

Se você está enfrentando esse tipo de situação, não está sozinho. Milhares de pessoas no Brasil estão lutando por esse direito.

O que você precisa guardar?

• A lista da ANS é uma referência mínima, mas não é um limite absoluto;
  
  
• Se o seu médico indicou um tratamento necessário, você pode exigir a cobertura, mesmo fora da lista;
  
  
• Em caso de recusa, é possível recorrer, inclusive na Justiça;
  
  
• O STF ainda está analisando o tema, mas o entendimento atual favorece os pacientes;
  
  
• Documente tudo e busque apoio jurídico especializado se necessário.
  
  

Se você teve o tratamento negado pelo plano, não desista! A saúde é seu direito.