O tratamento contra o câncer de mama pode envolver procedimentos cirúrgicos que provocam alterações significativas no corpo da paciente. Em casos de mastectomia, quando há retirada parcial ou total da mama, a reconstrução mamária pode representar uma etapa importante da recuperação física e emocional.

Apesar disso, algumas beneficiárias enfrentam dificuldades para conseguir autorização do plano de saúde, especialmente quando a operadora questiona a finalidade ou a necessidade do procedimento.

A legislação brasileira estabelece proteção específica para essas situações, reconhecendo a importância da reconstrução mamária no tratamento de pacientes que passaram por cirurgia para retirada da mama.

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10-A, determina que os planos de saúde devem assegurar a cirurgia plástica reconstrutiva da mama, utilizando todos os meios e técnicas necessários, quando houver mutilação decorrente de tratamento de câncer.

A obrigação não se limita à reconstrução inicial. A proteção legal também alcança procedimentos complementares necessários à reconstrução, observadas as indicações médicas e as condições clínicas da paciente.

Além disso, a Lei nº 9.797/1999 estabelece o direito à cirurgia plástica reconstrutiva da mama para mulheres que sofreram mutilação total ou parcial em decorrência de tratamento de câncer.

O plano pode considerar a cirurgia um procedimento estético?

Não quando se trata de reconstrução mamária enquadrada na proteção legal.

A reconstrução após mastectomia possui finalidade reparadora e integra o conjunto de cuidados relacionados às consequências do tratamento oncológico. Por isso, uma negativa fundamentada exclusivamente na classificação do procedimento como estético pode ser considerada abusiva.

É importante destacar que a indicação e a extensão da reconstrução devem ser avaliadas pelo médico responsável, considerando as condições clínicas e as necessidades individuais da paciente.

A cobertura inclui procedimentos complementares?

Sim. A legislação também protege a realização de procedimentos necessários para alcançar o resultado reparador, incluindo, conforme a indicação médica, a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar.

A necessidade de cada procedimento deve ser demonstrada por documentação médica. A operadora não pode simplesmente desconsiderar uma etapa necessária à reconstrução sob o argumento genérico de que ela teria finalidade estética.

Quais documentos são necessários?

Para solicitar a cobertura, é recomendável reunir o relatório do médico responsável, o histórico do tratamento oncológico, os documentos relativos à mastectomia, os exames pertinentes e a solicitação formal da cirurgia reconstrutiva.

O relatório médico deve explicar quais procedimentos são necessários, sua finalidade reparadora e os motivos clínicos que justificam a intervenção.

Também é importante guardar o protocolo do pedido de autorização e eventual resposta negativa apresentada pela operadora.

O que fazer diante de uma negativa?

O primeiro passo é solicitar à operadora a justificativa formal da recusa, preferencialmente por escrito.

Em seguida, a paciente pode apresentar um pedido de reavaliação acompanhado de relatório médico detalhado e dos documentos relacionados ao tratamento oncológico.

Se a negativa persistir, é possível registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e procurar orientação jurídica para avaliar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis.

Quando houver urgência médica ou risco de prejuízo à continuidade do tratamento, a situação deve ser analisada com rapidez, inclusive para verificar a possibilidade de uma medida judicial urgente.

A Smith Martins Advocacia atua na orientação jurídica de pacientes e beneficiárias de planos de saúde, auxiliando na análise de negativas de cobertura e na defesa dos direitos relacionados ao tratamento e à reconstrução mamária.