
Imagine-se na seguinte situação: você está em busca de um plano de saúde para garantir uma melhor qualidade de vida para você e sua família. Depois de uma longa busca, finalmente encontra um que parece perfeito. No entanto, ao preencher a proposta, você menciona uma doença preexistente e, para sua surpresa, o plano de saúde recusa a contratação ou impõe restrições. Essa situação é mais comum do que se imagina e pode gerar muitas dúvidas e preocupações. Neste artigo, vamos esclarecer pontos importantes sobre a recusa de planos de saúde devido a doenças preexistentes e como você pode se proteger e buscar seus direitos.
O que são doenças preexistentes?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabia ter no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. Em outras palavras, significa que o segurado precisa ter conhecimento prévio da existência da doença ou lesão. Se a pessoa não tem conhecimento da doença no momento em que faz o plano, esta condição não pode ser considerada preexistente.
Quais são as doenças preexistentes mais comuns?
As doenças preexistentes mais comuns incluem diabetes, anemia, doenças cardiovasculares, hérnia, hipertensão arterial e insuficiência renal. Essas condições são frequentemente encontradas em pessoas que buscam planos de saúde, e sua presença pode influenciar a forma como o plano de saúde é contratado e os tipos de cobertura oferecidos.
O plano pode recusar a contratação por conta de uma doença preexistente?
Embora alguns planos de saúde não queiram aceitar beneficiários com doenças preexistentes, negar a adesão ao convênio médico com base nessa condição é contra a lei. A contratação de planos de saúde é regida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que as operadoras não podem recusar um cliente por conta de doenças ou lesões preexistentes. Isso garante que todos tenham acesso a cuidados médicos, independentemente de suas condições de saúde pré-existentes. Isso significa que, independentemente de sua condição de saúde no momento da contratação, a operadora é obrigada a aceitar sua proposta. No entanto, é importante ficar atento às entrelinhas do contrato, pois a legislação permite que sejam impostas algumas limitações à cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente por um período determinado.
Essas limitações são estabelecidas para evitar que pessoas já diagnosticadas com doenças graves utilizem o plano logo após a contratação para procedimentos complexos e de alto custo. No entanto, o objetivo principal é garantir que todos possam ter acesso ao plano de saúde, mesmo que com certas restrições iniciais. Portanto, enquanto a negativa total da contratação é proibida, a aplicação de restrições temporárias é permitida.
Qual a importância de informar corretamente sobre doenças preexistentes?
É muito importante que os beneficiários informem corretamente todas as condições de saúde preexistentes ao contratar um plano de saúde. Omissões ou declarações incorretas podem levar à suspensão ou cancelamento do contrato, além de comprometer a cobertura dos tratamentos necessários. Portanto, a honestidade e a precisão na Declaração de Saúde são fundamentais para garantir o acesso pleno aos cuidados médicos necessários.
Descobri uma doença preexistente após contratar o plano. O que fazer?
Quando uma doença é descoberta depois da contratação do plano de saúde, ela não é classificada como preexistente e deve ser tratada normalmente conforme as necessidades e normas estabelecidas pelo tipo de plano escolhido. Isso significa que o beneficiário tem direito ao tratamento completo e adequado para a condição recém-descoberta, sem restrições adicionais.
O que é a cobertura parcial temporária e como funciona?
A cobertura parcial temporária (CPT) é uma restrição imposta pela operadora de plano de saúde que limita a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas a doenças ou lesões preexistentes durante um período máximo de 24 meses. Isso significa que, durante esse período, o plano de saúde pode não cobrir esses procedimentos específicos. Após esse prazo, a cobertura deve ser total e sem restrições.
Para aplicar a Cobertura Parcial Temporária, a operadora deve solicitar ao contratante a Declaração de Saúde, onde ele informará suas condições preexistentes. É importante preencher esse documento com honestidade, pois omitir informações pode resultar em problemas futuros, como a negativa de cobertura para determinados procedimentos. Além disso, a aplicação dessa restrição deve ser claramente informada no contrato e explicada ao consumidor no momento da contratação ao plano.
A finalidade da Cobertura Parcial Temporária é proteger as operadoras de saúde contra fraudes, onde indivíduos possam adquirir um plano de saúde apenas para tratar uma doença ou condição já existente e depois cancelá-lo. No entanto, ao fim do período de 24 meses, todas as restrições devem ser removidas, garantindo ao contratante plena cobertura.
O que acontece se houver uma urgência ou emergência durante a cobertura parcial temporária?
Mesmo durante o período de Cobertura Parcial Temporária, a ANS assegura que o plano de saúde deve cobrir atendimentos de urgência e emergência. Em situações de urgência (casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis), ou emergência (condições que impliquem sofrimento intenso ou risco de morte), o atendimento deve ser garantido e o plano de saúde não pode se recusar a prestar o atendimento necessário.
Por exemplo, se uma pessoa com uma condição cardíaca preexistente que está sob essa restrição sofrer um ataque cardíaco, o plano de saúde é obrigado a cobrir todo o tratamento emergencial. Isso inclui internação, procedimentos médicos de emergência e quaisquer intervenções necessárias para estabilizar a condição do paciente.
Essa garantia é essencial para proteger a vida e a saúde dos consumidores, garantindo que, mesmo com restrições, eles não fiquem desamparados em situações críticas. É importante que os consumidores estejam cientes desse direito e que acionem imediatamente o plano de saúde em casos de urgência ou emergência.
Tem como trocar de plano de saúde e não cumprir nova carência para doença preexistente?
Sim, por meio da portabilidade de carência. O titular do plano de saúde pode mudar para um novo plano, seja da mesma operadora ou de outra, sem precisar cumprir uma nova carência para doenças preexistentes.
Tipos de Portabilidades Permitidas pela ANS
Portabilidade Normal: A portabilidade normal ocorre quando o beneficiário decide, por vontade própria, mudar de plano de saúde. O novo plano pode ser oferecido pela mesma operadora (migração) ou por outra empresa.Para solicitar a portabilidade normal, é necessário:
- Estar em dia com as mensalidades.
- Ter utilizado o plano inicial por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
- Escolher um novo plano com a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.
Portabilidade Especial A portabilidade especial é determinada pela ANS para beneficiários de uma operadora que esteja saindo do mercado. Há também duas situações específicas em que a portabilidade especial pode ser solicitada:
- Quando o beneficiário é dependente de um titular falecido.
- Quando o beneficiário é um ex-funcionário de um plano coletivo que foi demitido sem justa causa ou se aposentou.
- Para solicitar a portabilidade especial, é necessário:
- Estar em dia com as mensalidades.
- Escolher um novo plano com a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.
Adaptação A adaptação é destinada a planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999. Nessa situação, o beneficiário faz alterações contratuais junto à operadora para alinhar as coberturas às exigências mínimas obrigatórias pela ANS.Durante a adaptação, às coberturas e a segmentação do plano antigo são mantidas, e não há nova contagem de carência.
Condições gerais para a Portabilidade
- Estar em dia com as mensalidades é um requisito básico para solicitar qualquer tipo de portabilidade.
- O novo plano deve ter a mesma segmentação assistencial (por exemplo, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia) e faixa de preço do plano antigo.
- Cumprir o tempo mínimo de permanência no plano atual antes de solicitar a portabilidade (geralmente 2 anos, ou 3 anos se houver CPT).
Com essas opções, a ANS assegura que os beneficiários possam mudar de plano de saúde de maneira mais flexível e segura, sem perder os direitos adquiridos e sem ter que cumprir novas carências para condições já cobertas.
O que seria preciso para comprovar que foi recusada a contratação por conta da doença ou lesão preexistente?
Caso você suspeite que a contratação do plano de saúde foi recusada devido a uma doença ou lesão preexistente, é essencial reunir provas documentais para fundamentar sua reclamação. Primeiramente, solicite à operadora uma justificativa formal por escrito da recusa e guarde o número do protocolo. Além disso, mantenha cópias de todos os documentos enviados durante a proposta de contratação, incluindo a Declaração de Saúde e eventuais e-mails ou comunicações com a operadora.
O que fazer se você acha que seus direitos foram desrespeitados?
Se você acredita que teve seus direitos desrespeitados, o primeiro passo é tentar resolver a questão diretamente com a operadora do plano de saúde. Peça uma justificativa por escrito, que explique detalhadamente o motivo da negativa de cobertura. Com essa justificativa em mãos, e o número do protocolo, você pode recorrer à ANS. A agência disponibiliza um serviço de atendimento ao consumidor (Disque ANS) é um portal na internet onde é possível registrar a reclamação.
Além disso, você pode procurar um advogado especializado. Esse profissional poderá te orientar sobre a possibilidade de ingressar com uma ação judicial para lutar pela sua saúde e garantir os seus direitos!
Ao enfrentar essas situações, lembre-se de que você não está sozinho. Muitos consumidores já passaram por problemas semelhantes e conseguiram resolver seus casos através do conhecimento de seus direitos e da busca por justiça. Mantenha-se informado, proteja-se e não deixe de buscar ajuda quando necessário. O acesso à saúde é um direito de todos, e ninguém deve ser discriminado por uma condição de saúde preexistente.