O acesso a tratamentos adequados para crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem sido uma das principais batalhas enfrentadas por muitas famílias no Brasil. Segundo um estudo realizado pelo Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa), 92% das ações judiciais movidas contra planos de saúde para garantir terapias especializadas para crianças com autismo tiveram decisão favorável aos beneficiários. Os dados, que analisaram sentenças do Tribunal de Justiça de São Paulo, demonstram que a judicialização continua sendo um caminho necessário para muitos pais que enfrentam negativas de cobertura por parte das operadoras.

O que dizem os dados do estudo?

A pesquisa do Insper, divulgada pela Folha, analisou processos julgados em 2023 e constatou que o autismo é a principal condição de saúde que gera ações judiciais contra planos de saúde no público infantil. O estudo identificou que 51% das demandas na Justiça relacionadas a crianças e adolescentes envolvem TEA, superando outras condições médicas.

Entre os tratamentos mais solicitados, aqueles com maior índice de vitória na Justiça foram fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicoterapia e equoterapia – mais de 94% das ações foram favoráveis aos beneficiários.

Por outro lado, alguns tratamentos apresentaram taxas de sucesso um pouco menores, embora ainda expressivas:

✔ Acompanhante terapêutico (70,6%)

✔ Psicopedagogia (76,7%)

✔ Nutricionista (80%)

✔ Medicamentos à base de canabidiol (81,8%)

✔ Musicoterapia (83,3%)

✔ Hidroterapia (87,5%)

Outro dado relevante é que, em 66% dos casos, os pedidos envolveram a ABA (Applied Behavior Analysis), uma técnica amplamente utilizada, mas que gera debates sobre sua eficácia em relação a outras abordagens. Apesar disso, havendo um laudo médico completo que justifique a necessidade da terapia, os resultados no Judiciário também têm sido favoráveis aos beneficiários dos planos.

Por que tantas famílias precisam recorrer à Justiça?

Mesmo após a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ter ampliado a cobertura de tratamentos para TEA e eliminado limites de sessões para terapias essenciais em 2022, muitas operadoras continuam negando cobertura sob diferentes argumentos. Segundo a pesquisa do Insper, as justificativas mais comuns usadas pelos planos de saúde são:

• Discussão sobre a obrigatoriedade da cobertura do tratamento;
• Alegação de que determinados métodos não possuem comprovação científica suficiente;
• Exclusão de alguns procedimentos por não estarem expressamente previstos no rol da ANS.

No entanto, os juízes têm fundamentado suas decisões a favor dos beneficiários com base no Código de Defesa do Consumidor, nas decisões anteriores do Tribunal de Justiça de São Paulo e em súmulas sobre direito à saúde. O argumento mais aceito nos tribunais é o de que nem a operadora de saúde nem o Judiciário podem contestar uma prescrição médica fundamentada.

Ações na Justiça ainda são necessárias?

A expectativa era que, com as mudanças regulatórias feitas pela ANS, o número de ações judiciais diminuísse. No entanto, o estudo revela que isso não aconteceu. A falta de regulamentação clara sobre alguns tratamentos e a resistência das operadoras em cobrir determinados procedimentos continuam impulsionando a judicialização.

Além disso, há uma questão de insegurança jurídica, pois ainda não há uma decisão vinculante do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema. Isso significa que cada caso pode ter um desfecho diferente dependendo da interpretação do juiz.

O que fazer se o plano de saúde negar um tratamento?

Se um plano de saúde recusar a cobertura ou reembolso de um tratamento essencial para uma criança com TEA, é fundamental buscar alternativas. Veja os principais passos:

1. Solicite a negativa por escrito – As operadoras são obrigadas a fornecer um documento detalhado com a justificativa da recusa.

2. Reúna documentos e laudos médicos – Ter um relatório médico bem fundamentado aumenta as chances de reverter a negativa.

3. Busque ajuda profissional – Se todas as tentativas falharem, um advogado especializado em direito à saúde pode ajudar a entrar com uma ação na Justiça para garantir o tratamento.

A Justiça tem sido um caminho eficaz para garantir os direitos das crianças com TEA, e os dados mostram que as chances de sucesso são altas. Se você está enfrentando dificuldades para obter cobertura do plano de saúde, não hesite em buscar apoio jurídico para garantir o tratamento necessário.