Nos últimos três anos, o número de ações judiciais contra planos de saúde mais que dobrou, chegando a quase 300 mil processos em 2024. Os dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que cada vez mais consumidores recorrem à Justiça para garantir atendimento médico adequado, seja para obter tratamentos negados, questionar reajustes abusivos ou impedir o cancelamento inesperado de contratos.

Enquanto operadoras alegam que a judicialização encarece os custos do setor e, consequentemente, as mensalidades dos planos, pacientes enfrentam dificuldades para acessar serviços essenciais, mesmo pagando regularmente por seus contratos.

Esse cenário levanta um alerta sobre os desafios enfrentados por quem depende de um plano de saúde e a necessidade de conhecer seus direitos para garantir o atendimento necessário.

Quais são as principais dificuldades que os pacientes enfrentam?

Entre os principais desafios dos beneficiários, a negativa de cobertura lidera as reclamações. Muitos pacientes descobrem que, na hora que mais precisam, o plano se recusa a cobrir exames, cirurgias, terapias e medicamentos essenciais. Em alguns casos, mesmo tratamentos que fazem parte da cobertura obrigatória da ANS são negados sob alegações de que o procedimento não se aplica ao caso do paciente.

O reajuste das mensalidades também se tornou um problema crescente. Muitos consumidores enfrentam aumentos elevados nos contratos, especialmente nos planos coletivos, que não são regulados diretamente pela ANS. O impacto desses reajustes no orçamento das famílias leva muitos usuários a desistirem do plano ou buscarem alternativas na Justiça para impedir cobranças consideradas abusivas.

Além disso, há um crescimento preocupante de cancelamentos unilaterais de contratos, principalmente em planos coletivos empresariais e por adesão.

Em 2024, só nos primeiros quatro meses do ano, a ANS recebeu mais de 5.600 reclamações sobre rescisões de contrato, um aumento de 31% em relação ao mesmo período de 2023.

Muitas dessas rescisões ocorrem sem aviso prévio, deixando beneficiários sem assistência médica e forçando-os a buscar atendimento pelo SUS ou recorrer à Justiça para reverter a decisão.

Outro grupo que enfrenta grandes dificuldades são os consumidores acima de 60 anos. A contratação de novos planos ou a portabilidade de contrato para outra operadora se torna cada vez mais difícil. Muitos idosos relatam restrições impostas pelos planos, como prazos de carência estendidos ou exclusão de determinadas coberturas, o que limita ainda mais as opções de assistência médica.

Quais são os principais problemas levados à Justiça?

A crescente judicialização dos planos de saúde ocorre principalmente por dois motivos: negativas de cobertura e reajustes abusivos.

As negativas de cobertura acontecem quando a operadora se recusa a fornecer um tratamento prescrito pelo médico, alegando que ele não está previsto no contrato ou no rol da ANS. No entanto, decisões judiciais têm reconhecido que o rol da ANS não deve ser uma lista fechada, permitindo que tratamentos não incluídos também sejam cobertos quando há indicação médica e evidências científicas sobre sua eficácia.

Um exemplo disso são medicamentos de alto custo para o tratamento do câncer, que muitas vezes são negados sob justificativa de que não estão indicados especificamente para o tipo de tumor do paciente. No entanto, com um relatório médico detalhado, muitos pacientes conseguem na Justiça o direito de receber o tratamento recomendado.

Os reajustes elevados também são alvo de inúmeros processos. Planos coletivos, que não possuem um controle rígido de aumentos como os individuais, frequentemente aplicam reajustes muito acima da inflação e da média do mercado. Isso tem levado muitos consumidores a contestar os valores na Justiça, questionando a falta de transparência e a desproporção dos aumentos.

Outro tema que tem ganhado espaço nos tribunais é o cancelamento unilateral de contratos. Quando um beneficiário tem seu plano rescindido sem justificativa válida, especialmente enquanto está em tratamento contínuo, a Justiça tem determinado a reativação do contrato e, em alguns casos, tem aplicado penalidades às operadoras por descumprimento das normas de saúde suplementar.

O que fazer em caso de problemas com o seu plano de saúde?

Se o plano de saúde recusou um tratamento, exame ou medicamento prescrito pelo seu médico, o primeiro passo é solicitar uma justificativa formal por escrito. Essa resposta deve explicar detalhadamente o motivo da negativa. Em alguns casos, com um novo pedido e mais informações médicas, a operadora pode reavaliar a decisão e liberar o procedimento.

Caso a operadora mantenha a negativa, é possível registrar uma reclamação na ANS. A agência pode intervir para exigir o cumprimento das normas pelos planos de saúde e, em algumas situações, a própria reclamação já resolve o problema.

Se mesmo assim o plano continuar se recusando a fornecer o tratamento necessário, o consumidor pode buscar um advogado especializado em Direito à Saúde. A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes e, em muitos casos, concedido decisões liminares para garantir o acesso imediato ao tratamento, sem que o paciente precise esperar por um longo processo judicial.

Com o crescimento dos processos contra planos de saúde, fica evidente que muitos consumidores precisam recorrer à Justiça para garantir um direito que deveria ser respeitado desde o início. Conhecer seus direitos e saber como agir diante de uma negativa pode ser decisivo para conseguir o atendimento necessário e evitar abusos por parte das operadoras.