
Imagine um paciente que precisa ser internado devido a complicações graves de saúde. Naturalmente, a família espera que todas as despesas sejam cobertas pelo plano de saúde contratado. No entanto, muitas vezes, o hospital começa a cobrar por itens e serviços que não estão sendo pagos pela operadora, resultando em contas astronômicas que a família não consegue pagar.
Essas despesas em aberto, que são itens não cobertos pelo plano de saúde, podem chegar a valores exorbitantes. Quando isso acontece, muitas famílias recorrem à Justiça para exigir que a operadora cumpra o contrato e pague todas as despesas hospitalares.
É indispensável entender quando a cobertura é obrigatória e como proceder diante de uma negativa de pagamento por parte do plano de saúde. Nos próximos tópicos, vamos esclarecer essas dúvidas e fornecer orientações para que você possa se resguardar e garantir seus direitos.
O que são despesas de internação em aberto?
Quando um paciente com plano de saúde é internado para uma cirurgia, tratamento ou qualquer outro caso que exige cuidados hospitalares, ele espera que a operadora cubra todos os custos da hospitalização. No entanto, muitos são surpreendidos ao receberem contas de despesas hospitalares que não foram pagas pelo plano de saúde.
Essas cobranças ocorrem quando a operadora questiona certos gastos realizados e decide que não vai quitá-los. Esse procedimento, conhecido como glosa, geralmente envolve despesas com materiais, remédios, insumos e até honorários médicos. Para não ficar sem receber, o hospital passa a exigir que o paciente pague essas despesas.
Em muitos casos, os planos de saúde deixam de cobrir terapias que não estão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode ser contestado judicialmente, e também procedimentos que possuem exclusão contratual. Isso significa que, embora o plano de saúde tenha a obrigação de cobrir a maioria dos custos, há situações em que ele se recusa a pagar, gerando despesas em aberto que podem ser extremamente altas.
É importante que os pacientes e seus familiares estejam cientes desses possíveis custos adicionais e saibam como proceder para contestá-los, garantindo assim que seus direitos sejam respeitados.
O plano de saúde tem a obrigação de custear todas as despesas da internação?
Se o contrato do plano de saúde incluir a internação hospitalar e o paciente estiver em uma unidade da rede credenciada, a operadora tem a obrigação de cobrir todas as despesas. Isso significa que o plano de saúde não pode recusar a cobertura e deve garantir que todos os custos relacionados à hospitalização sejam pagos.
A Lei 9.656/98, que regula os Planos de Saúde, assegura a cobertura de insumos, medicamentos e procedimentos necessários durante a internação hospitalar. Assim, fica claro que os planos de saúde são obrigados a fornecer serviços integrais para o diagnóstico, controle e tratamento do paciente.
O artigo 12 desta lei estabelece que todas as taxas, incluindo materiais utilizados, devem ser cobertas pelo plano de saúde. Além disso, ele determina que a remoção do paciente para outro hospital, dentro dos limites geográficos previstos no contrato, também deve ser custeada sempre que necessário.
Essa legislação também exige que todas as ações necessárias ao tratamento, seja preventivo ou de recuperação da doença, sejam cobertas pelo plano. Portanto, qualquer negativa de pagamento das despesas médicas vai contra o objetivo do contrato, que é cuidar da saúde do beneficiário, proporcionando os melhores tratamentos disponíveis.
Compreender esses direitos é importante para garantir que os pacientes recebam o cuidado integral ao qual têm direito, sem serem surpreendidos por despesas inesperadas durante um momento delicado de saúde.
O beneficiário pode ser expulso da unidade de saúde se a cobrança for feita durante uma internação?
Normalmente, a cobrança de despesas hospitalares ocorre após a alta do paciente, quando o plano de saúde realiza uma auditoria para avaliar cada item cobrado. No entanto, em alguns casos, a cobrança pode acontecer durante a internação.
Isso costuma ocorrer em situações de internação particular ou quando o paciente está internado por um período muito longo com um plano de saúde. Se a internação se estende por vários meses e o plano de saúde recusa repetidamente o custeio, o hospital pode se recusar a continuar o atendimento e solicitar a remoção do paciente.
Apesar dessa possibilidade, o plano de saúde continua ativo enquanto o hospital é o credor. O plano só deixa de ser válido se as mensalidades não estiverem em dia. Portanto, é importante que o beneficiário mantenha os pagamentos atualizados para evitar a suspensão do plano.
Em casos de longa internação e cobranças durante o período hospitalar, é fundamental que o paciente ou seus familiares busquem orientação jurídica para assegurar que seus direitos sejam respeitados e que o atendimento necessário não seja interrompido de forma injusta.
Como evitar o pagamento das despesas da internação?
Quando o contrato do plano de saúde prevê atendimento hospitalar, o beneficiário está protegido pelo acordo. No entanto, algumas medidas podem oferecer mais segurança ao paciente, garantindo que todas as despesas sejam cobertas pela operadora.
Primeiro, é importante se certificar de que o hospital solicitou a autorização de internação ao plano de saúde. Esse pedido formaliza a necessidade de atendimento e facilita a comunicação com a operadora.
Com a autorização em mãos, fica mais fácil entrar em contato com a operadora para esclarecer qualquer negativa de cobertura. Se houver recusa, é fundamental solicitar que essa recusa seja formalizada por escrito. Isso inclui juntar todos os documentos que comprovem o direito à cobertura hospitalar integral, como o contrato do plano de saúde e o pedido de autorização de internação.
Tomar essas precauções ajuda a evitar surpresas desagradáveis e garante que o beneficiário esteja resguardado contra cobranças indevidas, assegurando que seus direitos sejam respeitados e que ele receba o atendimento necessário sem preocupações adicionais.
O que fazer se as despesas forem cobradas?
Se você receber cobranças por despesas hospitalares que deveriam ser cobertas pelo plano de saúde, há algumas ações que podem ser tomadas para resolver a situação. Primeiramente, busque atendimento nas ouvidorias das operadoras e registre reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essas etapas iniciais podem ajudar a resolver o problema sem necessidade de medidas mais drásticas.
No entanto, se esses contatos não surtirem efeito, pode ser necessário recorrer à Justiça para garantir que o plano de saúde cumpra com o contrato e cubra todas as despesas da internação. Judicializar a questão pode ser indispensável para assegurar que os direitos do beneficiário sejam respeitados.
Além disso, se o paciente já tiver quitado as despesas, ele pode entrar com uma ação judicial solicitando o ressarcimento dos valores pagos. É importante juntar toda a documentação que comprove os pagamentos realizados e a cobertura prevista no contrato do plano de saúde.
Não importa qual é o seu plano de saúde: seja SulAmérica, Hapvida, Amil UHG, Bradesco Saúde, Prevent Senior, NotreDame Intermédica, ou qualquer outro: procurar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde pode fazer toda a diferença para garantir que seus direitos sejam protegidos, possibilitando a recuperação dos valores pagos indevidamente e garantindo a continuidade do tratamento necessário.
Se você estiver passando por uma situação parecida, conte sempre com o apoio de um advogado especializado para lutar pela sua saúde!