Quando é necessário o uso do plano de saúde, para tratamentos e exames, é quando se descobre as verdadeiras coberturas que ele provê, principalmente quando a necessidade é grande.

Assim, é necessário evitar as descobertas no momento do uso, pois a surpresa será desagradável e nem sempre haverá dinheiro em caixa para suportar as despesas necessárias.

Você sabe a respeito das próteses e se há ou não a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde? Então vamos acompanhar agora mais a respeito desse tema e conferir se a operadora deve fornecer este recurso.

A cobertura é obrigatória

O plano de saúde tem a obrigação de cobrir as despesas de órteses e próteses, conforme definição da Lei nº 9.656/1998 e normativos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Contudo, é necessária a comprovação de que a cirurgia é necessária e ela esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O rol é atualizado a cada dois anos, com inclusão e exclusão de diversos procedimentos, exames e atendimentos obrigatórios.

Características Técnicas

Outro ponto necessário, definido pela ANS, é que para a cobertura do seguro saúde, se faz necessária que o médico ou cirurgião-dentista, responsável pelo procedimento, especifique tecnicamente quais órteses, próteses ou materiais especiais que serão usados, como constituição e dimensões necessárias.

Também, é necessária a justificação da indicação clínica de colocação do OPME, delineando as causas, efeitos e indicando, pelo menos, três fabricantes e marcas que podem ser utilizados no procedimento, devendo estes serem registrados junto à ANVISA.

Materiais Importados

As órteses e próteses importadas poderão ser utilizadas, desde que tenha o registro junto à ANVISA, o que as torna nacionalizadas para utilização nos diversos procedimentos necessários para sua implantação.

Se a operadora discordar das indicações de OPME

Em caso de discordância do plano de saúde, das próteses, órteses ou materiais especiais, indicados pelo médico ou cirurgião dentista, será necessário, conforme determinado na RN nº 424/2017 da ANVISA, a instalação de junta médica ou odontológica para a discussão do caso e decisão.

A junta terá acesso aos documentos e diagnósticos necessários que definem o caso, e tomara uma decisão sobre os materiais indicados pelo profissional que irá executar o procedimento.

Em caso de concordância da junta, a operadora de saúde é obrigada a custear a cirurgia e o tratamento, com os materiais indicados pelo médico. Em caso de discordância, se adotará as indicações feitas pela operadora, devendo o médico ou cirurgião dentista fazer o procedimento com aquelas.

A instalação da junta possui um custo, o qual será arcado integralmente pelo seguro saúde, uma vez que ele quem deu causa à dúvida relativa ao material indicado pelo profissional da saúde.

Quando não é obrigatória a cobertura

É pacificado o entendimento de que a cobertura de implantes, órteses ou próteses, não é obrigatório quando se tratar de procedimentos estéticos, conforme descrito na Lei nº 9.656/1998.

São procedimentos estéticos aqueles voltados à alterações meramente estéticas, sem qualquer relação com patologias ou estado de saúde, sendo opcional e eletivo. É exemplo a colocação de silicone mamário, o qual é muito comum entre as mulheres.

Contudo, quando o procedimento é estético reparador, ou seja, possui uma questão de fundo, como por exemplo um câncer de mama onde é necessário para reconstituição do local, deve ser coberto pelo plano de saúde, pois envolvem questões mais profundas relativas à saúde do paciente.

E se o plano não quiser cobrir

Caso o plano se negue a cobrir as próteses e órteses, cabe o acionamento da própria ANS para intermediação da situação. Caso não haja a solução necessária, o ingresso no judiciário é o meio mais eficaz e necessário, pois um direito está sendo negado.

Cabe a comprovação, dentro do processo judicial, de que o procedimento é necessário, suas causas, efeitos, laudos e atestados, visando o convencimento do juiz do caso, para que o processo possa ser favorável.

Se precisar de ajuda com esse tipo de tema, então entre em contato conosco para saber mais e para se informar a respeito de como agir nessa situação.