Uma das maiores dúvidas de quem contrata um plano de saúde é sobre a cobertura de doenças que já existiam antes da contratação. Muitos beneficiários acreditam que qualquer tratamento relacionado a uma condição anterior pode ser negado, mas a situação possui regras específicas.

O fundamento jurídico está na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde e estabelece regras para doenças ou lesões preexistentes.

Quando o consumidor declara corretamente uma condição de saúde no momento da contratação, a operadora pode aplicar a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que possui duração máxima de 24 meses para determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados à doença declarada.

No entanto, a operadora não pode utilizar o argumento de doença preexistente de forma genérica para negar qualquer atendimento. É necessário demonstrar que o procedimento solicitado possui relação direta com a condição informada e que a regra contratual foi aplicada corretamente.

Também é importante destacar que, em casos de urgência e emergência, existem regras específicas de atendimento que protegem o consumidor.

Negativas indevidas podem ser questionadas quando o plano tenta ampliar a restrição além do permitido pela legislação.

O beneficiário deve sempre solicitar a justificativa da negativa por escrito e guardar documentos médicos, contratos e protocolos de atendimento.

A Smith Martins Advocacia atua na análise de negativas envolvendo doenças preexistentes, auxiliando pacientes na defesa de seus direitos perante planos de saúde.

Este conteúdo educativo foi elaborado com o objetivo de informar o cidadão sobre seus direitos na área da saúde, com base na legislação vigente e na atuação da Smith Martins Advocacia.