A negativa de um procedimento ou a dificuldade em obter o ressarcimento de despesas médicas são, possivelmente, os maiores pontos de estresse na relação entre pacientes e operadoras. Para navegar nessas situações, o beneficiário precisa compreender o que é a cobertura obrigatória e quais são as regras contratuais e legais que regem o seu dinheiro.
O que o Plano é Obrigatório a Cobrir?
A base de toda assistência é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, uma lista que define a cobertura mínima obrigatória e que é atualizada periodicamente. Mas existem situações em que o plano deve cobrir tratamentos mesmo fora dessa lista.
Entre as coberturas que não podem ser recusadas em planos médico-hospitalares, destacam-se:
• Consultas e Internações: Consultas médicas ilimitadas e dias de internação hospitalar, inclusive em CTI/UTI.
• Acompanhamento Multidisciplinar: Sessões com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, sem limite de número quando solicitadas pelo médico durante a internação. Para atendimentos ambulatoriais, existem regras específicas e números mínimos de sessões.
• Procedimentos Complexos e Medicamentos: Quimioterapia oncológica, hemodiálise, radioterapia, nutrição parenteral e medicamentos imunobiológicos para doenças como artrite reumatoide e Crohn.
• Cirurgias e Exames: Cirurgias por videolaparoscopia e exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.
Negativa de Cobertura: O Que Fazer?
Se o seu plano recusar um exame, consulta ou cirurgia, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito. A operadora é obrigada a justificar detalhadamente os motivos da recusa.
Com esse documento e o seu contrato em mãos, você tem três caminhos principais:
1. Contato com a Operadora: Tentar uma revisão direta com a empresa.
2. Reclamação na ANS: Registrar a queixa nos canais de atendimento da agência (como o Disque ANS 0800 701 9656), fornecendo o número do protocolo da negativa.
3. Ação Judicial: Buscar um advogado especializado para entrar com uma ação na Justiça e obrigar o plano a garantir a cobertura imediata.
Lembre-se: o atendimento deve respeitar prazos máximos. Se o plano demora mais do que 7 dias para uma consulta básica ou 21 dias para um procedimento de alta complexidade (PAC), isso pode ser configurado como uma falha na cobertura. Em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
O Sistema de Reembolso: Regras e Modalidades
O reembolso ocorre quando a operadora devolve ao beneficiário o valor gasto em procedimentos cobertos realizados fora da rede credenciada.
Como solicitar: Você deve apresentar um comprovante de pagamento (nota fiscal ou recibo) do prestador. A operadora tem o prazo de até 30 dias para analisar e efetuar o pagamento a partir da solicitação. É importante notar que a operadora não pode exigir que o médico ou clínica tenha registro no CNES, apenas o registro no respectivo conselho profissional.
As três situações de reembolso:
• A. Livre Escolha: Alguns contratos preveem que você pode escolher qualquer médico ou hospital. Nesses casos, o reembolso ocorre até o limite previsto em contrato. A operadora deve disponibilizar a tabela de cálculo de forma clara para que o consumidor possa prever o valor que receberá. O valor pago não pode ser inferior ao que a operadora paga aos seus prestadores credenciados.
• B. Falta de Rede Credenciada: Se não houver profissional ou hospital disponível no seu município e o transporte para outra cidade não for possível, você pode usar um prestador particular e exigir o reembolso integral.
• C. Urgência e Emergência: Se você precisar de atendimento urgente e não for possível utilizar a rede da operadora, você tem direito ao reembolso em até 30 dias após a entrega dos documentos, independentemente de o contrato prever "livre escolha" ou não.
Direitos Adicionais e Proteção
As operadoras devem seguir a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), não podendo exigir documentos desnecessários para o reembolso. Além disso, se o médico que solicitou seus exames for particular (fora da rede), o plano continua tendo a mesma obrigação de cobrir os exames, desde que o procedimento esteja no seu contrato.
Caso você enfrente problemas com reajustes abusivos ou ameaças de cancelamento unilateral (o que só é permitido por fraude ou inadimplência superior a 60 dias em planos individuais), a recomendação é sempre documentar todas as interações e buscar auxílio jurídico profissional.
Este conteúdo educativo foi baseado no "Guia Rápido Direitos dos Usuários de Plano de Saúde", desenvolvido pela Smith Martins Advocacia
