
O tratamento de câncer não pode esperar, e, mais uma vez, a Justiça brasileira garantiu o acesso ao tratamento adequado a um paciente com câncer.
A operadora de saúde Unimed se recusava a fornecer o medicamento “Folfiri” para uma beneficiária idosa, que deu entrada em uma ação judicial e garantiu o seu direito ao tratamento oncológico.
Continue a leitura para entender melhor o caso e quais são os seus direitos em situações como essa.
Por que a operadora recusou a cobertura?
A Unimed apresentou dois motivos principais para recusar o medicamento prescrito pelo médico: primeiro, o fato de aquele tratamento não constar expressamente na lista ou rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e, segundo, porque seria um uso “off label”.
Todo medicamento tem uma bula, com as indicações de uso. Quando um medicamento é prescrito para uma situação diferente das que estão previstas na bula, esse é chamado de um uso “off label”, isto é, um uso diferente daquele previsto normalmente, quando o medicamento foi aprovado.
Quando um medicamento é comercializado e existem possíveis indicações ainda não aprovadas, pode ocorrer de um médico querer prescrever o medicamento para um uso diferente, quando acreditar que ele pode trazer benefícios mesmo para casos não previstos inicialmente.
O uso off label não é ilegal, pois o medicamento em si foi devidamente aprovado e registrado, apenas não para aquela condição específica. Mas, nesses casos, o que vale é a indicação médica.
O que a Justiça decidiu?
A paciente foi diagnosticada com glioblastome multiforme, um tipo de câncer que pode ser tratado com o medicamento Osimertinibe Tagrisso, quando as terapias convencionais não têm um bom resultado. Apesar da necessidade do tratamento e da indicação médica adequada, a operadora de saúde recusou a cobertura, alegando que não faria parte do rol da ANS.
A juíza que recebeu o caso, por outro lado, deixou claro que a operadora tem o dever de custear o tratamento oncológico quando houver indicação médica expressa. O rol da ANS traz a cobertura mínima obrigatória, o que não impede que a operadora tenha o dever de custear outros tratamentos de saúde necessários, quando houver justificativa médica.
Em resumo, se o contrato prevê cobertura para determinada doença (câncer), a operadora não pode limitar o tratamento, e deve custear aquilo que for prescrito pelo médico, garantindo que a beneficiária tenha acesso ao tratamento mais moderno possível.
O resultado foi a condenação da Unimed, que terá que garantir o tratamento em até 48 horas, sob pena de multa de R$ 2 mil por dia, se a decisão for descumprida (TJSP - Processo n.º 1122701-39.2020.8.26.0100).
O que fazer em caso de cobertura negada?
Se o plano de saúde negar a cobertura de algum tratamento oncológico, é importante tomar uma atitude. O primeiro passo é solicitar ao seu plano de saúde uma justificativa por escrito, explicando os motivos da negativa. Na sua solicitação, inclua todas as informações importantes, como:
- Sua identificação
- Referência ao pedido de cobertura negado
- Descrição do tratamento solicitado
- Data em que a negativa foi recebida
- Ao final, solicite uma justificativa por escrito para a negativa de cobertura.
Se a justificativa fornecida pelo plano de saúde não for satisfatória ou se você não receber uma resposta, o melhor caminho é buscar ajuda profissional. Você pode contar com um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar a possibilidade de entrar com uma ação judicial contra a operadora de saúde e garantir o acesso ao tratamento prescrito pelo seu médico.
O tratamento adequado e precoce do câncer pode fazer toda a diferença. A saúde é um direito de todos, mas lutar por ela também é nosso dever!