Abril é o mês da conscientização sobre o Transtorno do Espectro Autista (TEA), também conhecido como Abril Azul. Esse é o momento de reforçar a importância do diagnóstico precoce, do acolhimento, da inclusão e — principalmente — de garantir que os direitos das pessoas com autismo sejam respeitados, especialmente no que diz respeito ao acesso à saúde.
Se você é mãe atípica, cuidadora, adulto autista, ou convive com alguém no espectro, este texto foi feito pra você. Aqui você vai entender:
- Quais tratamentos o plano de saúde é obrigado a cobrir;
- Como garantir o atendimento adequado;
- O que fazer em caso de recusa;
- Como funcionam os exames genéticos;
- E o que mudou com uma decisão recente da Justiça.
Antes de tudo: o que diz a lei?
A Lei que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garante o atendimento multiprofissional, contínuo e integral à saúde da pessoa com autismo. Além disso, a legislação equipara a pessoa com autismo à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais — o que fortalece ainda mais seus direitos.
Também temos uma lei estadual (no estado do Maranhão), que garante que o laudo médico que atesta o TEA tem validade indeterminada, ou seja, não precisa ser renovado a cada 3 meses, como alguns planos de saúde estavam exigindo de forma ilegal.
Quais tratamentos o plano é obrigado a cobrir?
De acordo com a ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir de forma ilimitada as principais terapias indicadas para o tratamento do autismo, sempre que houver indicação médica. Isso inclui:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Psicoterapia/Psicologia
- Terapia Ocupacional
- Fisioterapia
- Acompanhamento com neurologista, psiquiatra, pediatra, neuropediatra e outros especialistas
Essas terapias são fundamentais para o desenvolvimento e qualidade de vida da pessoa com TEA. Portanto, os planos não podem limitar a quantidade de sessões, nem exigir justificativas constantes ou relatórios médicos excessivos para a continuidade do tratamento.
E se o plano negar o tratamento?
Infelizmente, ainda é comum que operadoras de plano de saúde tentem limitar ou negar o acesso a terapias, alegando necessidade de laudo recente, quantidade máxima de sessões ou ausência de cobertura.
Mas fique atento: isso é ilegal.
A Justiça já vem reconhecendo essa prática como abusiva. Em uma decisão recente, uma operadora foi obrigada a suspender a exigência de atualização de laudo médico a cada três meses para autorizar as terapias. A decisão garantiu acesso irrestrito ao tratamento e reconheceu que o autismo é uma neurodivergência permanente, e não faz sentido exigir um laudo novo com tanta frequência.
Além disso, a empresa foi condenada a pagar R$ 200 mil por danos morais coletivos ao Fundo Estadual de Direitos Difusos, como forma de compensar os prejuízos causados à coletividade.
Essa decisão é importante porque reforça que o tratamento deve ser contínuo e sem tanta burocracia. O plano de saúde não pode dificultar o acesso ao que já está garantido por lei.
O plano é obrigado a cobrir o Sequenciamento de Exoma?
Sim! E aqui está o porquê.
Mesmo que o Sequenciamento de Exoma não esteja diretamente listado no Rol da ANS, isso não significa que o plano pode se recusar a cobri-lo. A ANS já deixou claro que a operadora pode escolher quais doenças cobre, mas não pode escolher quais procedimentos, exames ou tratamentos serão realizados para tratar essa doença.
Ou seja: se o plano cobre o TEA (e todos são obrigados a cobrir), ele também é obrigado a custear os exames que o médico solicitar para o diagnóstico ou acompanhamento do autismo, incluindo o Sequenciamento de Exoma e outros exames genéticos.
Se o médico entender que o exame é necessário — e descrever isso em relatório técnico —, o plano não pode negar. Se negar, essa recusa pode ser levada à Justiça, e há vários precedentes favoráveis às famílias
Dica prática: como agir em caso de negativa?
- Peça uma justificativa por escrito, que tenha a negativa detalhada.
- Guarde todos os documentos médicos: laudos, prescrições, relatórios e históricos.
- Se a justificativa que o plano de saúde te deu não for suficiente ou se você não receber uma resposta, procure um advogado de Direito à Saúde. Esse profissional é especializado e vai saber como lutar pelo seu tratamento.
Diagnóstico com valor acessível: conheça o PROGENE – Programa Genoma USP
Muita gente enfrenta dificuldade para conseguir diagnóstico no SUS, ou não tem plano de saúde que facilite os exames. Nesses casos, vale a pena conhecer o Programa Genoma e Neurodesenvolvimento (PROGENE), da USP.
O PROGENE oferece:
- Diagnóstico clínico de autismo
- Avaliação neuropsicológica
- Testes genéticos, como Sequenciamento de Exoma
- Atendimento especializado por profissionais da USP
E o melhor: tudo isso com valores reduzidos, tornando o acesso mais justo e acessível para a população. É uma alternativa segura e confiável para quem busca avaliação com qualidade, mas sem os custos altíssimos da rede privada.
Em resumo…
- O autismo é uma condição permanente e a pessoa com TEA tem direito ao acesso integral à saúde.
- Os planos de saúde são obrigados a cobrir terapias, exames e consultas, de forma contínua.
- O laudo médico não precisa ser renovado a cada três meses.
- O Sequenciamento de Exoma e outros exames indicados pelo médico devem ser autorizados, sim.
- Em caso de negativa, é possível buscar a Justiça e obter o tratamento garantido por lei.
- E se não houver plano ou acesso pelo SUS, o PROGENE da USP pode ser uma excelente opção de diagnóstico acessível.
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