Abril é o mês da conscientização sobre o Transtorno do Espectro Autista (TEA), também conhecido como Abril Azul. Esse é o momento de reforçar a importância do diagnóstico precoce, do acolhimento, da inclusão e — principalmente — de garantir que os direitos das pessoas com autismo sejam respeitados, especialmente no que diz respeito ao acesso à saúde.

Se você é mãe atípica, cuidadora, adulto autista, ou convive com alguém no espectro, este texto foi feito pra você. Aqui você vai entender:

  • Quais tratamentos o plano de saúde é obrigado a cobrir;

  • Como garantir o atendimento adequado;

  • O que fazer em caso de recusa;

  • Como funcionam os exames genéticos;

  • E o que mudou com uma decisão recente da Justiça.

Antes de tudo: o que diz a lei?

A Lei que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, garante o atendimento multiprofissional, contínuo e integral à saúde da pessoa com autismo. Além disso, a legislação equipara a pessoa com autismo à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais — o que fortalece ainda mais seus direitos.

Também temos uma lei estadual (no estado do Maranhão), que garante que o laudo médico que atesta o TEA tem validade indeterminada, ou seja, não precisa ser renovado a cada 3 meses, como alguns planos de saúde estavam exigindo de forma ilegal.

Quais tratamentos o plano é obrigado a cobrir?

De acordo com a ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir de forma ilimitada as principais terapias indicadas para o tratamento do autismo, sempre que houver indicação médica. Isso inclui:

  • Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)

  • Fonoaudiologia

  • Psicoterapia/Psicologia

  • Terapia Ocupacional

  • Fisioterapia

  • Acompanhamento com neurologista, psiquiatra, pediatra, neuropediatra e outros especialistas

Essas terapias são fundamentais para o desenvolvimento e qualidade de vida da pessoa com TEA. Portanto, os planos não podem limitar a quantidade de sessões, nem exigir justificativas constantes ou relatórios médicos excessivos para a continuidade do tratamento.

E se o plano negar o tratamento?

Infelizmente, ainda é comum que operadoras de plano de saúde tentem limitar ou negar o acesso a terapias, alegando necessidade de laudo recente, quantidade máxima de sessões ou ausência de cobertura.

Mas fique atento: isso é ilegal.

A Justiça já vem reconhecendo essa prática como abusiva. Em uma decisão recente, uma operadora foi obrigada a suspender a exigência de atualização de laudo médico a cada três meses para autorizar as terapias. A decisão garantiu acesso irrestrito ao tratamento e reconheceu que o autismo é uma neurodivergência permanente, e não faz sentido exigir um laudo novo com tanta frequência.

Além disso, a empresa foi condenada a pagar R$ 200 mil por danos morais coletivos ao Fundo Estadual de Direitos Difusos, como forma de compensar os prejuízos causados à coletividade.

Essa decisão é importante porque reforça que o tratamento deve ser contínuo e sem tanta burocracia. O plano de saúde não pode dificultar o acesso ao que já está garantido por lei.

O plano é obrigado a cobrir o Sequenciamento de Exoma?

Sim! E aqui está o porquê.

Mesmo que o Sequenciamento de Exoma não esteja diretamente listado no Rol da ANS, isso não significa que o plano pode se recusar a cobri-lo. A ANS já deixou claro que a operadora pode escolher quais doenças cobre, mas não pode escolher quais procedimentos, exames ou tratamentos serão realizados para tratar essa doença.

Ou seja: se o plano cobre o TEA (e todos são obrigados a cobrir), ele também é obrigado a custear os exames que o médico solicitar para o diagnóstico ou acompanhamento do autismo, incluindo o Sequenciamento de Exoma e outros exames genéticos.

Se o médico entender que o exame é necessário — e descrever isso em relatório técnico —, o plano não pode negar. Se negar, essa recusa pode ser levada à Justiça, e há vários precedentes favoráveis às famílias

Dica prática: como agir em caso de negativa?

  1. Peça uma justificativa por escrito, que tenha a negativa detalhada.

  2. Guarde todos os documentos médicos: laudos, prescrições, relatórios e históricos.

  3. Se a justificativa que o plano de saúde te deu não for suficiente ou se você não receber uma resposta, procure um advogado de Direito à Saúde. Esse profissional é especializado e vai saber como lutar pelo seu tratamento.

Diagnóstico com valor acessível: conheça o PROGENE – Programa Genoma USP

Muita gente enfrenta dificuldade para conseguir diagnóstico no SUS, ou não tem plano de saúde que facilite os exames. Nesses casos, vale a pena conhecer o Programa Genoma e Neurodesenvolvimento (PROGENE), da USP.

O PROGENE oferece:

  • Diagnóstico clínico de autismo

  • Avaliação neuropsicológica

  • Testes genéticos, como Sequenciamento de Exoma 
  • Atendimento especializado por profissionais da USP

E o melhor: tudo isso com valores reduzidos, tornando o acesso mais justo e acessível para a população. É uma alternativa segura e confiável para quem busca avaliação com qualidade, mas sem os custos altíssimos da rede privada.

Em resumo…

  • O autismo é uma condição permanente e a pessoa com TEA tem direito ao acesso integral à saúde.

  • Os planos de saúde são obrigados a cobrir terapias, exames e consultas, de forma contínua.

  • O laudo médico não precisa ser renovado a cada três meses.

  • O Sequenciamento de Exoma e outros exames indicados pelo médico devem ser autorizados, sim.

  • Em caso de negativa, é possível buscar a Justiça e obter o tratamento garantido por lei.

  • E se não houver plano ou acesso pelo SUS, o PROGENE da USP pode ser uma excelente opção de diagnóstico acessível.

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